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氣 管 插 管 操 作 流 程

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           氣 管 插 管 操 作 流 程

 

(經(jīng)口明視下插管法)

     只有呼吸道暢通(即開(kāi)放氣道),才有可能進(jìn)行有效的人工輔助通氣。無(wú)論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人,首要措施就是保持呼吸道暢通;尤其在心肺復(fù)蘇的過(guò)程中,無(wú)論是基礎(chǔ)生命支持(第一個(gè)ABCD)還是高級(jí)生命支持(第二個(gè)ABCD),排在第一位“A”的始終是開(kāi)放氣道。

    氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡(jiǎn)捷有效方法,除全身麻醉外,在許多危重病人的搶救中,為有效進(jìn)行機(jī)械通氣,清除氣管內(nèi)痰液或血液,防止嘔吐窒息,解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道,成為病人身上最重要的一條“生命線”。

   根據(jù)CPR`2000國(guó)際指南,氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”;但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn),還有其他方法可以臨時(shí)代替,如無(wú)創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等;然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。

一、氣管插管的適應(yīng)癥

  1、各種全麻手術(shù);

  2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻,如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等;

  3、呼吸功能不全,需接人工呼吸機(jī);

  4、心跳呼吸停止,需高級(jí)生命支持。

  二、相對(duì)禁忌癥

  1、喉頭水腫;

  2、急性喉炎;

  3、升主動(dòng)脈瘤;

  4、在心肺復(fù)蘇時(shí)沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。

三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)

  (一)優(yōu)點(diǎn)

  1、保持呼吸道通暢,防止誤吸;

  2、保證人工氣道密閉不漏氣,便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸模式管理,順利并有效地行正壓通氣;

  3、降低呼吸阻力,減少呼吸作功。

 。ǘ┤秉c(diǎn)

  1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識(shí)和專門的培訓(xùn);

  2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過(guò)深或?qū)Ч苊摮龅奈kU(xiǎn);

  3、插管可引起較多的并發(fā)癥,如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥,以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等

四、氣管插管方法學(xué)分類

 。ㄒ唬┙(jīng)口或經(jīng)鼻插管法:

   經(jīng)口插管方法簡(jiǎn)單快速,而經(jīng)鼻的耐受性較好。

 。ǘ┟饕暬蛎ぬ讲骞芊ǎ

    ì彎型喉鏡                       ì導(dǎo)管盲探

  1.明視 í直型喉鏡                 2.盲探 í手指探觸

   î纖支鏡引導(dǎo)                     î逆行引導(dǎo)

  五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)

  1、喉 頭

   喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面,為氣管的入口,起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用,也是發(fā)音的主要器官;由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。

   喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分:

 。1)會(huì)厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋,覆蓋氣管入口,平時(shí)處于半開(kāi)合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸,但正好遮擋住其下方聲門裂的視線,直視下無(wú)法窺見(jiàn)。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。

  (2)聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙,為氣管開(kāi)口的標(biāo)志;借助喉鏡抬起會(huì)厭后,即可在明視下顯露,聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成,后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。

 。3)環(huán)甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶,結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于,如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息,來(lái)不及氣管插管或無(wú)法氣管插管時(shí),可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù),馬上緩解呼吸困難,取得立竿見(jiàn)影的神奇效果。

  2、氣 管

   相當(dāng)于頸7~5椎體前面,全長(zhǎng)約為10~14cm,上連環(huán)狀軟骨、下止隆突;前壁由16~20個(gè)氣管軟骨環(huán)組成,后壁為肌肉層,迷走神經(jīng)支配

   氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激),支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。

  3、左右支氣管

    右支氣管總長(zhǎng)2cm,與氣管構(gòu)成20~25°角,內(nèi)徑較粗,易誤入

   左支氣管總長(zhǎng)5cm,與氣管構(gòu)成40~50°角,異物相對(duì)不易進(jìn)入

  4、上呼吸道三軸線

 、倏谳S線ü —— 去枕平臥,頭低位

   ý(直角)

 、谘瘦S線þ ü —— 頭部抬高(抵消)

   ý(銳角)

  ③喉軸線  þ —— 頭部后仰(必須)

  三軸線平行得越好,則插管越順利。

  5、氣管插管的解剖標(biāo)志:門齒 ® ® 懸雍垂 ® 會(huì)厭 ® 聲門裂

                                     (第一標(biāo)志)(第二標(biāo)志)

六、氣管插管的必備器械

 。ㄒ唬┖礴R

    1、彎型喉鏡:

   放在會(huì)厭的上方抬會(huì)厭,暴露聲門裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭;

   2、直型喉鏡:

   放在會(huì)厭的下方挑會(huì)厭,暴露聲門裂時(shí)勢(shì)必?fù)p傷到會(huì)厭,因此現(xiàn)已淘汰。

 。ǘ夤軐(dǎo)管:

  ①Portey導(dǎo)管       聚氯乙烯制成、特殊無(wú)毒

   ★                固化套囊、不透X

 、Parol導(dǎo)管          塑膠化的聚氯乙烯制成

七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟

 。ㄒ唬┎骞芮拔锲窚(zhǔn)備

  1、彎型喉鏡(必須隨時(shí)保證亮燈)

  2、氣管導(dǎo)管(檢查套囊是否完好)

  3、導(dǎo)引鋼絲(管芯距導(dǎo)管開(kāi)口1cm

  4、10ml注射器(用于套囊充氣)

  5、消毒的液體石蠟(潤(rùn)滑導(dǎo)管壁)

  6、牙墊與膠布(用于外固定導(dǎo)管)

  7、吸引裝置及吸痰管(隨時(shí)可啟動(dòng))

  8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊 (須連接好氧氣)

  9、鋪兩塊無(wú)菌治療巾(注意無(wú)菌觀念)

  10、操作人員戴帽子口罩(首先戴好)

  (二)擺放體位與開(kāi)放氣道

  1、擺好體位:

   病人僅需取“去枕平臥位”,簡(jiǎn)單方便,不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位;

   而術(shù)者站立于病人的頭頂部,兩腳一前一后蹲弓步,身體盡量往下沉,視線與喉軸線平行。

  2、開(kāi)放氣道:

   術(shù)者用雙手托病人雙下頜(大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近),打開(kāi)口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物;插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰,顯露喉結(jié)。

  3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí)),采用面罩給純氧1分鐘,以防插管過(guò)程中誘發(fā)病人心搏驟停。

 。ㄈ┰诮馄蕵(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂

  4、保護(hù)口唇:

  隨手將右手拇指伸入病人口腔,同時(shí)用食、中指提起下頜,更好地開(kāi)放氣道;然后用拇指和食指交叉撥開(kāi)上下嘴唇,保護(hù)好口唇牙齒。

  5、喉鏡置入口腔:

   術(shù)者左手持彎形喉鏡 (握持手勢(shì)須正確),沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔;然后將舌體推向左側(cè),喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中,否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。

   喉鏡進(jìn)入口腔后,術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇,應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額,用虎口往下壓額頭。

  6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡:

   喉鏡在口腔居中見(jiàn)到懸雍垂(第一標(biāo)志)后,繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡;待喉鏡尖端過(guò)懸雍垂后,喉鏡暫不深入,在原位上翹喉鏡。

   待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過(guò)舌根部后,即可見(jiàn)會(huì)厭 (第二標(biāo)志),喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入,直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。

  7、上提喉鏡暴露聲門裂:

   待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后,即須向前上方用力提喉鏡 (沿45°角的合力),此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。

   用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起,暴露其下方的聲門,立馬見(jiàn)到左、右聲帶及其之間的裂隙。

  上提喉鏡的三個(gè)前提條件:

   只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件,才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作——

 。1)喉鏡必須居中;

 。2)喉鏡必須在會(huì)厭的上方;

 。3)喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。

 。ㄋ模┲币曄虏骞懿⒄{(diào)整深度

   8、直視下插入氣管導(dǎo)管:

   右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處),斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門裂,沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管;輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,使其順利地一次通過(guò)聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。

  9、撥出管芯后再前進(jìn)到位:

   待導(dǎo)管通過(guò)聲門裂1cm后,撥出管芯再前進(jìn),不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為:成人再送入5cm(小孩2~3cm),即聲門裂下6cm;此時(shí)套囊已完全通過(guò)聲門裂,而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm(經(jīng)X光胸片證實(shí))。

  10、調(diào)整好插管深度后,先放入牙墊再退出喉鏡,順序不能顛倒。

 。ㄎ澹┐_定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!

  11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管,為確保萬(wàn)無(wú)一失,仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi):

 。1)出氣法¡ª¡ª按壓病人雙側(cè)胸部,聽(tīng)和看導(dǎo)管開(kāi)口是否有溫?zé)釟饬骱舫觯?SPAN lang=EN-US>

  (2)進(jìn)氣法¡ª¡ª擠壓復(fù)蘇球囊,觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起,同時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音均勻一致,而上腹部無(wú)氣過(guò)水聲。

 。┐_定后妥善固定導(dǎo)管

  12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定,順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定:

  (1)內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右,具體充氣量可觀察小氣囊的張力;

 。2)外固定——然后用兩條膠布十字交叉,將導(dǎo)管固定于病人面頰部;第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開(kāi)纏繞一圈后,再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。

 。ㄆ撸┍3趾粑罆惩

  13、氣管插管成功后,應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理,始終保持人工氣道暢通;吸痰和濕化的方法要正確,注意無(wú)菌操作。

  14、最后連接好人工正壓通氣裝置,主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球,而不要急于接人工呼吸機(jī);待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸,并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無(wú)誤以后,再過(guò)渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣

 。ò耍┨貏e提示

  1、氣管插管要求動(dòng)作熟練、快速緊湊,時(shí)間在60秒鐘內(nèi)完成(不包括插管前的物品準(zhǔn)備)。如果是參加比賽或操作考核,需要用秒表計(jì)時(shí),在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘,給予相應(yīng)的分值(如0.2分)加分或減分。

  2、如果氣管插管失敗或不順利,應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管,不要再盲目地去亂捅;必須馬上改為面罩給氧,一分鐘后再次嘗試;以免因插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng),造成病人心搏驟停,或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開(kāi)始計(jì)時(shí)計(jì)分,不受第一次插管時(shí)間延遲的影響。

  3、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動(dòng)作,必須認(rèn)認(rèn)真真而不是裝模作樣地去作,這是為了對(duì)病人負(fù)責(zé)。如果是考試時(shí),自己察覺(jué)導(dǎo)管不在氣管內(nèi),可以給第二次插管機(jī)會(huì)再試;但如果檢查不認(rèn)真,自己沒(méi)有發(fā)覺(jué)導(dǎo)管誤入食道,而渾然接上人工正壓通氣裝置,則不可能給第二次插管機(jī)會(huì),因?yàn)榇藭r(shí)病人已經(jīng)被你“吹”死了!

 。ň牛┎ 作流   

        去枕平臥            托雙下頜               有心跳時(shí)

  體位----------——﹥開(kāi)放氣道-------———﹥面罩給氧---------———﹥

   保護(hù)口唇牙齒        居中緩慢插入        沿中線緩慢上翹

  進(jìn)入口腔 ---------———﹥舌體------------———﹥懸雍垂-------------———﹥

   (第一標(biāo)志)  

   防止喉鏡過(guò)深             上提喉鏡壓喉結(jié)           輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管

  會(huì) 厭---------——----—﹥暴露聲門--------------———﹥聲門裂--------------———﹥

  (第二標(biāo)志)

    過(guò)聲門裂6cm            確認(rèn)在氣管內(nèi)

  插入導(dǎo)管-----------———﹥深度插到位—— ------—﹥固定導(dǎo)管

  八、拔管指征及注意事項(xiàng)

  1、自主呼吸恢復(fù)良好,咳嗽和吞咽反射存在;雙肺呼吸音正常,脫離吸氧后無(wú)缺氧現(xiàn)象。

  2、呼吸頻率,成人14~20/分,通氣量恢復(fù)到正常水平;動(dòng)脈血?dú)夥治霰3终!?SPAN lang=EN-US>

  3、呼喚病人有反應(yīng),如睜眼、抬眉、張口、舉手等。

  4、拔管前必須先吸凈口腔及鼻咽腔內(nèi)分泌物;更換吸痰管后,再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物,在氣管內(nèi)操作每次不超過(guò)10秒;

  5、拔管時(shí)應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端,然后保持負(fù)壓邊吸邊撥,一同撥出;

  6、拔管后立即面罩給氧,觀察呼吸,循環(huán)穩(wěn)定后方可離開(kāi)。

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